Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Законодатель надеялся, что контролировать качество лечения и бороться за права пациентов будут страховые компании, но надежды оправдываются не всегда и не везде, пишет издание.

Калининградская медицина, 24 марта 2004 г.

КапиталЪ-Шоу в стране дураков

1274 просмотра

Законодатель надеялся, что контролировать качество лечения и бороться за права пациентов будут страховые компании, но надежды оправдываются не всегда и не везде.

12 марта - день защиты прав потребителей. Нечасто вспоминается, но тем не менее это факт - к потребителям относятся и потребители страховых услуг. И, к сожалению, бывает так, что пациенту предоставляются некачественные медицинские услуги. От кого требовать справедливости? Должен кто-либо проявить инициативу по защите прав пациента? Несомненно, должен.

Деньги на защиту пациентов превращаются… превращаются…в шикарный офис и баснословную зарплату
С момента введения в области системы ОМС случаи судебной защиты прав пациентов на бесплатное и качественное медицинское обслуживание можно сосчитать по пальцам беспалой руки. В то же время в других регионах такая практика широко распространена и существует много судебных прецедентов по компенсации личных средств граждан, потраченных на лечение и вреда, нанесенного здоровью недоброкачественным оказанием медицинской помощи.
А ведь в руках страховых компаний находится самый мощный рычаг воздействия на поставщиков медицинских услуг. Для чего созданы страховые компании? Для чего они получают определенный процент с каждого застрахованного? Чтобы получать зарплату и покупать оргтехнику для шикарных офисов? По идее, страховые компании должны выступить на стороне пациента, которому оказали некачественную медицинскую услугу. А на деле?
Вот, к примеру, описанная в некоторых областных изданиях история Марии Федоровны Шаченковой, инвалида второй группы, которой прошлось пройти в многопрофильной больницы все круги ада. Когда супруг Марии Федоровны, застрахованный в СМО "КапиталЪ", не вернулся домой, она два дня обзванивала больницы, и с каждым звонком теряла силы и нервы. К счастью, кто-то из знакомых сказал ей, что муж лежит в многопрофильной больнице. И действительно - Антон Шаченков лежал с инсультом в 731-й палате. Хотя по телефону Марии Федоровне сказали, что в больнице его нет. Но кто докажет-то? Медперсонал у нас всегда прав.
Когда же пожилая женщина, инвалид, стала ежедневно приходить в больницу, чтобы ухаживать за больным мужем, ей пришлось в 77 лет подниматься на 7 этаж пешком. Вот такой вот невеселый каламбур получился.
В больнице Марии Федоровне пришлось узнать и хамство "главного начальства" - санитарки. Свечи больному не ставили, хамили, не убирали за больным человеком: как-то пришла Мария Федоровна к мужу, а он весь мокрый на одной клеенке лежит. А врач еще и возмущается: "Вы жена? Почему это от больного так воняет?!". Помыла Мария Федоровна мужа, стала искать простынь и пододеяльник. Санитарка ее, как и водится, послала… в смысле, к заведующей. Заведующая сообщила, что белья нет, потому что прачечная не работает. Хотите - приносите из дома, не хотите - пусть лежит на голом матрасе.
Чтобы довезти полупарализованного мужа домой на "скорой", пришлось обивать пороги облздарава…
Безобразие, конечно, полностью на совести хамов из многопрофильной и бездействующего руководства больницы. Но где реакция страховщиков? Где проверки, штрафы, взыскания? А ведь этот случай раструбили газеты с упоминанием имени, фамилии, адреса пострадавших, больницы, отделения, номера палаты!
Пример бездействия страховой компании налицо. А вот примера результативной помощи пострадавшему пациенту, как мы ни бились, ни одного для нашей области припомнить не могли.
Теоретически, экспертиза качества медобслуживания и защита прав застрахованных - прямая обязанность страховых медицинских организаций. Если у гражданина появились сомнения относительно качества медицинской помощи, он, по логике, должен обратиться, прежде всего, к своему страховщику - в ту страховую медицинскую компанию, которая его застраховала и выдала полис. Там должны разобраться в ситуации и отстоять права своего застрахованного, если они были нарушены.
Однако, как доходит до дела, у некоторых страховых компаний почему-то напрочь отбивает память относительно своих обязанностей. Возвращаясь же к нашим калининградским баранам, напомним, чем прославились некоторые наши "защитники" застрахованных. Страховая компания "Вита" сперла 200 тысяч государственных (то есть наших с вами денег), у "Медвеста" с большим трудом удалось отсудить миллион. А такие страховщики, как СМО Капитал медицинское страхование, всерьез полагают, будто существуют на свете только для того, чтобы "перекачивать" деньги и получать нехилый такой процент на ведение дела!
Давайте посмотрим, как реально отстаивает наши права эта страховая медицинская компания.
Возьмем самые яркие и красноречивые примеры ее деятельности. За 2001 "урожайный" год не было проведено 15 экспертиз в случаях, когда исход лечения оказался неблагоприятным, то есть когда реально в результате этого лечения здоровье людей ухудшилось. Не было проведено 11 экспертиз в случаях "лечения" с летальным исходом, то есть смерти пациента! Рецидивы такой "работы" наблюдались в 2003 и 2004 гг.
Прямая обязанность страховщика проверить, отчего умер пациент. Но нет! У компании, видимо, находятся более важные, куда более насущные и заманчивые дела. До нашего ли ей горя. Можно ли доверять таким страховщикам?
Никто не спорит, страхование - это бизнес. Но делать его надо честными руками, не забывая об обязательствах. Но, увы, когда в дело вступают крупные деньги, защита прав пациентов иногда представляется весьма затруднительной…
А при всем при том администрация области проталкивает в правление Территориального фонда ОМС Л. В. Сотникову - директора того самого "КапиталЪа". Вот обхохочешься, если вдруг эта суперкомпания еще и окажется победителем конкурса страховщиков, который собирается провести обладминистрация.
 
Запад: контроль качества жесток и универсален
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях должен включать не только инспектирующую функцию по отношению к медикам, но и функцию правовой защиты пациентов.
Неплохо бы посмотреть на пример Запада. Контроль качества медицинской помощи на Западе является жестким и универсальным. Профессиональная автономия медиков коренным образом изменилась, и клиническая практика, которая когда-то была святая святых, все больше становится объектом административного и экономического контроля и регулирования.
Особое внимание уделяется подготовке врачей, повышению их профессионального уровня. Во всех развитых странах действует лицензионный порядок медицинской практики: чтобы получить право на врачебную деятельность, выпускник медицинского факультета сдает сложные многоступенчатые экзамены. Сам по себе диплом даже после окончания интернатуры и резидентуры (последняя предполагает работу в больнице по узкой специальности в течение трех-пяти лет) не дает право на практику. Это право предоставляет комиссия, составленная из лучших специалистов. Важная роль принадлежит медицинским ассоциациям.
В США Американская медицинская ассоциация (АМА) берет на себя всю ответственность за чистоту рядов врачебного корпуса. Она дает право на практику, периодически экзаменует врачей на соответствие занимаемой должности и квалификации. Созданный в рамках АМА Совет по медицинскому образованию инспектирует медицинские школы, присуждая им рейтинг по результатам проверки знаний студентов и выпускников. Для учебных заведений медицинского профиля такая "корпоративная" инспекция важнее любых проверок государственных органов, ведь те из них, которые имеют низкий рейтинг или допускают слишком большой отсев в ходе экзаменов на получение лицензии, теряют авторитет, а значит, и финансовые субсидии.
Все виды стационаров, независимо от форм собственности и подчинения, получают лицензии от органов местного самоуправления. Больницы, не обеспечивающие минимальные стандарты, не имеют права на работу и закрываются решением местных властей.
Другая форма контроля - аккредитация больниц. Она предусматривает оценку их возможностей лечить пациентов на современном уровне. Больница, получившая аккредитацию, может рассчитывать на контракты со страховыми компаниями. В США аккредитацией занимается особая комиссия, созданная по инициативе АМА и врачебных обществ и ими финансируемая. Раз в три года группа экспертов комиссии проводит инспекцию по аккредитации больниц. Главное внимание уделяется техническому состоянию стационаров, квалификации врачей, анализируется ведение историй болезни.
Для выявления случаев ошибочных диагнозов и осложнений изучаются результаты работы патологоанатомической службы, по результатам проверки определяется круг врачей с неубедительными показателями работы (для сравнения: в Калининграде за 2003 год проведено паталогоанатомическое исследование только половину умерших в городских больницах, о чем сообщих в итоговом отчете начальник управления здравоохранения мэрии Виктор Шумейко).
Центральное звено системы контроля в западных странах - вневедомственная экспертиза лечебно-диагностической работы, проводимая комиссией из наиболее авторитетных специалистов. Еще в 1972 году Конгресс США принял решение об учреждении организации по обследованию профессиональных стандартов с целью исключения расточительства и ненужных предписаний врачей и снижения стоимости лечения.
 
Досье на врача
В США и Канаде на каждого врача заводится электронное досье, где фиксируются все главные показатели его деятельности: число принятых пациентов и повторных визитов с разбивкой по каждому виду услуг, процедур, операций, включая их стоимость. На основе этих данных рассчитывают индекс "услугоемкости" каждого случая, то есть объем услуг (в натуральной и стоимостной норме), приходящийся на одного пациента.
Если этот показатель отклоняется от среднего уровня более чем на два стандартных пункта, деятельность врача становится объектом специального исследования. Подбирается информация о каждом дне его работы, проводится опрос пациентов по поводу их оценки результатов лечения. В случае выявления фактов выставления счетов за не оказанные услуги врача лишают лицензии. При обнаружении назначения дорогих процедур без надобности страховая компания удерживает с врача часть ранее выплаченного гонорара.
 
Кто должен защищать пациента?
Повышение качества медицинской помощи в развитых странах достигается также развитым механизмом правовой защиты интересов пациентов. Во всех странах судебные органы принимают иски по поводу врачебной халатности и некомпетентности, причем не только преступной, влекущей за собой смерть или инвалидность, но и "рядовой", имеющей следствием ухудшение здоровья больного.
Пациенты осознают свое право оспаривать действия и спрашивать с него. Активно функционируют общественные и юридические институты, помогающие пациентам в удовлетворении их исков. Об их эффективности свидетельствует то, что врачи во избежание крупных штрафов и других видов взысканий вынуждены страховаться на случай удовлетворения такого рода рисков. Для этого создан Союз защиты медиков, собирающий с них страховые взносы. Средний английский врач, например, платит в кассу союза около 2% своего годового дохода, американский - до 6%.
Так, в 1987 году штраф в размере 680 тыс. фунтов стерлингов был наложен на анестезиолога, по вине которого у пациента нарушилась функция головного мозга. Из этой суммы 60 тыс. составила оговоренная сторонами сумма ущерба, 40 тыс. - потеря будущего заработка, а 435 тыс. - ожидаемые расходы на лечение. Штраф был оплачен пополам врачом и окружным отделом здравоохранения.
Специализированные страховые компании защищают права тех врачей, которые являются их клиентами. Ведь диапазон наказаний обширен - от огромных штрафов и тюремного заключения до извинений врача. Вообще судебная защита пациента стала серьезным фактором развития здравоохранения в развитых странах - штрафные санкции заставляют врачей с предельной ответственностью относиться к своему делу, а многие врачи вынуждены отказаться от практики.
Интересы пациентов в судебных разбирательствах представляют общественные организации (в Англии - "Акция в защиту жертв медицинской некомпетентности", "Ассоциация пациентов" и др.). Эти организации выпускают юридические справочники, проводят коллективные акции в защиту отдельных категорий больных, распространяют информацию о правах пациентов. Общественные организации могут запросить у больницы или семейного врача всю необходимую информацию при разборке жалоб.
Существуют также и организации пациентов. Они обладают большими полномочиями. Диапазон их требований: от изменения графика работы ЛПУ и увольнения невнимательного врача до выдвижения проектов реорганизации местных больниц. Они участвуют в кампаниях по укреплению здоровья, а некоторые из них оказывают правовую помощь больным.
Это лишь некоторые аспекты медицинской деятельности в странах с развитыми системами страхования. Страхование профессиональной ответственности медицинских работников может проводиться и в добровольной форме теми работодателями частных медицинских центров, которые осуществляют лишь платную медицинскую помощь. Для этого есть страховые компании, имеющие опыт такого вида страхования в крупных столичных городах, где в лечебных учреждениях, имеющих частную форму собственности, все медицинские работники застрахованы, причем на значительную сумму, начиная от $5000 и более на усмотрение руководителя (директора) лечебного учреждения.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »